人から口臭がするといわれたことがありますか     はい いいえ

自分で口臭を感じますか 　　　 　　　　　　　　　     はい いいえ

毎日歯を何回磨きますか 　　　　　　　　　　　　　   ０回 １回 ２回 ３回以上

口の中が粘つく感じがしますか　　　　　　　　　      はい いいえ

口内炎が出来やすいですか 　　　　　　　　　　　    はい いいえ

舌の表面がいつも白っぽくありませんか 　　　　    はい いいえ

歯石がつきやすいと思いませんか 　　　　　　　　   はい いいえ

歯石を取っていますか 　　　　　　　　　　　　　　　   ３ヶ月 ６ヶ月 １年 ２年

歯ぐきからの出血がありますか 　　　　　　　　　　  多い 時々 ない

くしゃみをした直後に悪臭を感じますか 　　　　     はい いいえ

親知らずを抜いたことがありますか 　　　　　　　　 はい いいえ

何本親知らずが残っていますか　 　　　　　　　　　 ４本 ３本 ２本 １本 ０本

放置している虫歯がありますか 　　　　　　　 　　　 はい いいえ

何本くらい虫歯がありますか                             ５本以上 ３本以上 １〜２本 ない

取り外しの義歯を入れていますか 　　　　　          はいいいえ

虫歯で治療した歯がありますか 　　　　　　　　　    はい いいえ

食べかすが歯の間にはさまりやすいですか 　　　  はい いいえ

古くて隙間のあいた間がありますか 　　　　　　　　 はい いいえ

歯ぐきが腫れたことがありますか 　　　　　　　　　  はい いいえ

虫歯の治療を中断していますか 　　　　　　　　　   はい いいえ