予診表
| 氏名 |
| 〒 住所 |
| 電話 (自宅） (勤務先） （携帯） |
| Ｅ−ＭＡＩＬ ＠ |
| この病院に来られたきっかけは 1.友人・知人の紹介（お名前 ） 2.インターネット 3．電話帳 4.その他（ ） |
| お尋ね事項 | お答え(該当の数字を○で囲んで下さい） |
| 当医院は始めてですか | １．初めて 2.前に来たことがある |
| 来院された理由は | 1.虫歯の治療 2.義歯を入れたい 3.インプラントをしたい 4.歯をきれいにしたい 5.矯正をしたい 6.その他（ ） |
| いつから痛みますか | 1.昨夜から 2.（ ）日前から 3.（ ）前から |
| 歯を抜いたことは | 1.ある（ 年 月 頃） 2.ない |
| 歯を抜いた時の異常は | 1.なかった 2.血が止まらなかった 3.熱が出た 4.麻酔が効かなかった 5.貧血を起こした 6.何日も痛みが続いた 7.その他（ ） |
| 全身の健康状態は | 1.普通 2.よくない（その病名は ） 3.生理中 4.妊娠中（ ヶ月） |
| 血圧は | 1.正常 2.高い 3.低い 4.わからない |
| あなたの体質は | 1.正常 2.特異体質 （ぜんそく、しっしん、じんましん、その他（ ）） 3.使えない薬は （麻酔薬、抗生物質、ピリン系薬剤、その他（ ）） |
| 今までにかかった病気は | 1.心臓 2.腎臓 3.肝臓 4.糖尿病 5.リウマチ 6.その他（ ） |
| 現在は | １．なおった 2.治療中 |
| 現在治療中の病院及び主治医は | 病院 先生 |
| 診療についてのご希望は | 1.悪いところは全部治したい 2.今回は応急処置だけ |
| 1.保険のきく範囲で治療したい 2.なるべく保険できかないところは自費で 3.自費で治したい 4.予め予算をきいておきたい |